Обморочные состояния Острая сердечная недостаточность Боли в груди Астматические состояния Коматозные состояния Боли в животе

Внематочная беременность

В этом разделе мы разберем только внутренние кровотечения, дающие картину брюшной катастрофы хотя эти состояния подлежат компетенции хнрургов, но многие относятся к пограничной области, причем установление диагноза ложится на терапевта врача скорой и неотложной помощи. Если при ряде перечисленных выше заболеваний быстрота действий врача является решающей для спасения жизни больного, то тем более при картине внутреннего кровотечения энергичные и решительные действия имеют исключительное значение, так как без них трагическая развязка может наступить в течение самого короткого времени. Внезапное появление резкой боли в животе, чувство дурноты или обморока, сопровождающееся резким по­бледнением лица и слизистых оболочек; частый нитевид­ный пульс, головокружение и потемнение в глазах - вот клиническая картина, позволяющая заподозрить внутреннее кровотечение в свободную брюшную полость.

Наиболее часты случаи такого кровотечения при внематочной беременности .

Несмотря на определенную и ясно очерченную картину внутреннего кровотечения, возможны диагностические ошибки, главным образом, смешение с пищевыми токсикоинфекциями. Приведу пример:

Больная С., 28 лет, доставлена каретой скорой помощи с диг­нозом.: пищевая токсикоинфекция; острая сосудистая недостаточ­ность. Заболела в 11 часов утра, когда появились рвота и потеря сознания на несколько минут. В это же время возникла сильнейшая боль в животе, главным образом, вокруг пупка. Один раз был жид­кий стул. Перед этим больная ела жаркое, приготовленное накануне.

Во время перевозки в отделение, по словам врача скорой помощи, у больной был продолжительный обморок.

При осмотре еще в приемном покое сразу бросалась в глаза невероятная бледность больной. Пульс - 116 ударов в минуту, едва прощупываемый. Зрачки расширены. Конечности холодные. Дыха­ние поверхностное. Тоны сердца глухие, живот несколько выпяченный, ненапряженный; при выстукивании притупление в нииижней части живота. Больная с трудом открывает глаза и отвечает на вопросы. Последние месячные - три недели тому назад .

Эта картина говорила скорее о каком-то внутреннем кровотечении. Вызванный гинеколог согласился с этим, больная была сейчас же переведена в гинекологическое отделение и оперирована через полчаса. Брюшная полость оказалась заполненной сгустками крови. Найдена прорвавшаяся правая труба. Послеоперационное течение нормальное, Больная выздоровела.

В этом случае в анамнезе было указание на употребление несвежего жаркого, после чего наспупила рвота и появился жидкий стул. При распознавании не было учтено, что одновременно это же жаркое ели нескслько человек без всякого ущерба для своего здоровья. Мы же знаем, что пищевые тексикоинфекции обычно пора­жают всех или почти всех, употреблявших подозритель­ную пищу. Кроме того, при пищевой токсикоинфекции никогда не бывает такой поразительной бледности, какая отмечалась у нашей больной. Живот в этих случаях обычно запавший, в описанном же примере он был не­сколько выпячен. Притупления в нижних отделах живота никогда не бывает при пищевых токсикоинфекциях. Рвота при них бывает многократной, а в тяжелых слу­чаях чуть ли не беспрерывной, понос бывает много раз.

Не всегда, к счастью, картина болезни оказывается столь тяжкой, как в приведенном случае. Но и при не­большом кровотечении имеет решающее значение быстрая ориентировка. Надо помнитъ, что небольшое кровотечение в любой момент может сделаться профузным. Распознавание внематочной беременности позволяет немедленно предпринятъ радикальную помощь.

Следует остановиться еще на одном признаке, который помогает распознованию внутреннего кровотечения. Речь идет о френикус-феномене. Мы различаем два френкикус-феномена. Первый выражается в болезненности грудобрюшного нерва между ножками грудичноключичнососковой мышцы. Этот симптом обычно встречается при патологических процессах.в брюшной полости, вызывающих рефлекс с солнечного сплетения на диафрагменный нерв, о чем уже говорилось при описании брюшной колики(симптом Георгиевского). Второй заключается в сильных болях в плече, именно в области плечевого сустава, причем ни в самом суставе, ни в окружающих тканях не обнаруживается никаких изменений объясняют этот симптом прямым рефлексом с грудобрюшного нерва на нервные ветви шейного сплетения, выходящие .вместе с ним из одних и тех же шейных сегментов и снабжающие кожy, которая покрывает переднюю часть дельтовидной мышцы. Виккер совершенно правильно называет второй тип плечевым симптомом. Плечевой симптом описан как характерный признак кровотечения в свободную брюшную полость. Брезнеговский указал, что стреляющие боли в плече часто выступают на первый план при внутреннем кровотечении на почве разрыва селезенки. Виккер наблюдал описываемый симптом и при кровотечении на почве разрыва печени, при внематочной беременности и даже при кровотечении из брызжейки на почве инвагинации.

Мы пришли к выводу, что плечевой симптом не обязательно обнаруживается во всех без исключения случаях внутреннего кровотечения, наличие же его, безусловно, говорит о кровотечении. Во избежание внушения боль­ным нельзя прямо задавать вопрос о том, не отдают ли в плечо боли; при этом симптоме боли бывают нсключн­тельно сильными, и больной сам жалуется на них. Только в этих случаях надо придавать значение плечевому симптoму; который особенно помогает распознавание в неясных случаях.

В отношении диагностики разрыва трубы при внематочной беременности следует напомнить, что далеко не всегда в анамнезе отмечается задержка месячных: в 25% всех случаев внематочной беременности никакой задержки месячных не бывает. Незнание этого факта может привести к диагностическим ошибкам. Точно так же надо предостеречь от излишнего доверия к ответам больной на вопросы, касающиеся половой жизни. Если перед нами женщина, которая жалуется на появление болей внизу живота, сопровождающихся обмороком, чувством дурноты, если бледность бросается в глаза, пульс едва прощупывается и вдобавок больная отмечает сильные боли в.плече, если при объективном исследовании обнаруживиется мягкий, несколько вздутый живот и отмечается притупление перкуторного тона в нижней части живота, то мы имеем все основания диагностировать внутреннее кровотечение в результате разрыва трубы на почве внематочной бере­менности .

Совершенно ясно, что в таких случаях показана не­медленная госпитализация в гинекологическое отделение для срочной операции. Поскольку больная обычно почти без пульса, совершенно естественно возникает вопрос о применении сердечных средств. В разделе о кровохарка­ниях и кровотечениях мы уже об этом говорили; здесь еще раз подчеркнем, что применение сердечных средств разрешается в зависимости от состояния пульса: если больная без пулыса, то показано введение камфоры.




Все права защищены © 2008 - 2017 "Камайская Федерация следопытов - Учебное отделение"