Обморочные состояния Острая сердечная недостаточность Боли в груди Астматические состояния Коматозные состояния Боли в животе

Дифференциальная диагностика острого холецистита и аппендицита

Исключительно сложной бывает дифференциальная диагностика острого холецистита и аппендицита особенно при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни, тем более, что страдающий жвлчнокаменной болезнью может заболеть и острым аппендицитом. Приведем при­мер.

Больная Н., 36 лет, страдает желчнокаменной болезнью в течение 14-летнего срока. Впервые заболела после родов. С тех пор частые приступы, два раза сопровождавшиеся желтухой. Накануне последнего приступа вечером больная почувствовала сильные боли в правом подреберье, отдававшие в лопатку, дважды была, pвотa желчью, температура повысилась до 37,8. Поскольку такие припадки для больной уже стали привычными, она положила грелку и попросила мужа ввести ей пантопон. Больная проспала спокойно всю ночь.

На следующий день я видел больную. Температура у нее была 37,2, язык влажный, пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, склеры нктеричны. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, прощупывался увеличенный и растянутый желчный пузырь, резко болезненвый при ощупывании. Слепая кишка была чувствительна при ощупывании, но мышечного напряжения в этой области не отмечалось. .

Ночью у больной снова начались резчайшие боли, темпера:rура поднялась до 38,4. После инъекции пантопона с атропином больная все же ночь не спала из-за болей. Утром температура 37,8, резкое напряжение в илеоцекальной области, ощупывание слепой кишки , невозможно из-за резкого напряжения. Пульс 104 удара в минуту, язык сухой и обложенный. Положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Поставив предположительный диагноз острого аппенди­цита и гепатохолецистита, мы в тот же день провели консультацию с хирургом. При осмотре живот у больной напряжен, перитонеаль­ные явления, наибольшее напряжение в области желчного пузыря. Диагноз, ех consilio: прободенне желчного пузыря, перитонит

Больная немедленно была направлена на операцию. Врач ско­рой помощи, доставивший больную, сообщил, что по дороге у больной появилась невероятная боль, по словам больной, раздиравшая все внутренности.

Во время операции обнаружен катарральный аппендицит.

Этoт случай поучителен, во-первых, в смысле диагностики. Так и остался неясным вопрос о том, когда, собственно начался приступ аппендицита. Заболела ли больная сразу аппендицитом или вначале был обычный дл нее приступ холецистнта, к которому аппендицит присоединился позднее? Во-вторых, случай поучителен и потому, что не было никакого соответствия между тяжестью патологического процесса и болевым синдромом. Мы ви­дим, что иногда легкий, сравнительно «безобидный» ап­пенднцит сопровождается резким болевым приступом и, наоборот, тяжелый гангренозный аппендицит может да­вать незначительные боли.

Но разграничение острого аппендицита и острого хо­лецистнта затруднительно не только в тех случаях, где в анамнезе есть холецистит, но даже в остром случае, особенно при высоком раоположении отростка, когда отросток подтянут к печени. В этих случаях надо обра­щать внимание на характер болей, иррадиацию их; тща­тельное осторожное ощупывание позволяет все же уста­новить место наибольшей болезненности и напряжения мышц. Часто больные, с острым аппендицитом доставляются в клинику с диагнозом гастрит, пищевая интокси­кация. Надо помнить, что не бывает пищевой интоксика­ции без поноса, который редко наблюдается при ОСТРОМ аппендиците. Боли, при остром аппендиците обычно име­ют локализованный характер, а при токсикоинфекциях разлитые, причем наибольшая болезненность отмечается в области пупка. Правда, в ряде случаев приходится рас­сматривать пищевые токсикоинфекции в качестве момен­та, провоцирующего припадок острого аппендицита. Мы считаем такой аппендицит осложнением токсикоинфекции (токсический аппендицит). Доказательством такого про­исхождения острого аппендицита в данных случаях слу­жат нзменения, обнаруживаемые при гистологичеоком ис­следовании отростка, да и макроскопический вид его: отросток представляется гиперемированным, с мелкото­чечными кровоизлияниями. Подобные же кровоизлияния могут быть обнаружены и по ходу кишечника.

Диагностика аппендицита в ряде случаев бывает столь сложна, что ошибаются старые и опытные врачи, и надо согласитъся с Джанелидзе, который говорит: «Необходи­мо только подчеркнуть, что нет такой стадии острого ап­пендицита, при которой не было бы безусловно необхо­димо постоянное стационарное хирургическое наблюде­ние».

Необходимо отметить, что наибольшее количество ошибок падает на гангренозную форму аппендицита наиболее опасную, так как при ней очень быстро развиваются явления перитонита. Аппендицит привыкли диаг­ностировать при наличии всех, характерных признаков - повышенной температуры, рвоты, напряжения, мышц и болезненности в правой подвздошной области. Эти признаки отнюдь не являются начальными и далеко не всегда всречаются все вместе. В частности, при гангренозной форме аппендицита высокой температуры может не быть, лейкоцитоз может оставаться невысоким. Решать вопрос в таких случаях надо по совокупности ряда данных, но отнюдь не по определенной схематической картине острого аппендицита. Мы придаем обычно ре­шающее значение несоответствию пульса, температуры, общего вида больного. Так, при гангренозном аппендиците обычно учащение пульса не соответствует незначи­тельному повышению температуры (37,1~37,4). Для о6щего вида больного характерны бледность, впавшие глаза, сухость языка при наличии напряжения и болезненности :в правой подвздошвой области. В таких слу­чаях, чем раньше произведена операция, тем лучше для больного.

.. Надо снова подчрквуть, что при всех катастрофах, разыгpывающихся в брюшной полости, самая верная диагностика - это ранняя диагностика, ибо с течением времени общая картина в ряде случаев так смазывается, что диагноз становится невозможным. В этой связи еще несколько слов об ощупывании. Никогда нельзя начи­вать сразу с ощупывания илеоцекальной области. Надо обойти весь живот , сначала поверхностным, а затем глу­боким ощупыванием. Нельзя ощупывать стоя или одним пальцем, или холодной рукой. Словом, нельзя пренебре­тать ни одним из правил методического ощупывания по Образцову-Стражеско. Больной должен лежать в удобном положении. Ощупывающий врач должен всегда на­ходиться с правой стoроны от больного. Надо ощупывать нежно, не причиняя боли. Совершенно недопустимо ощу­пывание при наличии длинных ногтей. Это, правда, азбучные истины, но, к сожалению, некоторыми забываются.

Говоря об ощупывании при остром аппендиците, надо вспомнить основные симптомы и признаки. Раньше всего, симптом Щеткина-Блюмберга, который заключается в том, что при отнятии руки, производящей глубокое надавливание на брюшную стенку, появляется резкая и острая боль. Этот симптом характерен для перитонита вообще, но если он резче выражен в илеоцекальной обла­сти, то это говорит об аппендиците. Следующим симпто­мом, характерным для аппендицита, является симптом Ровсинга, заключающийся в том, что надавливание в левой подвздошной области вызывает резкую боль в слепой кишке. Подчеркиваем, что для целей правильной диагностики нельзя ограничиваться поверхностным ощупыванием.

Из-за щажения больным илеоцекальной области такое ощупывание не всегда возможно. В таких случаях нужно предложить больному согнуть в коленях ноги, глубоко и ровно дышать . Этот прием очень важен, так как позво­ляет выявить резкую ,болезненность, отсутствующую при поверхностном ощупывании, когда pyka не проникает в глубину.

Иногда, особенно в начальных стадиях или при легких случаях аппендицита, резкой болезненности при ощупывании может и не быть. В таких случаях следует ощу­пыватъ при поднятой и выпрямленной (не сотнугой в ко­ленном суставе) правой ноге больного. При этом часто выявляется резкая болезненность, не обнаруживающаяся при обычном ощупывании. Во избежание ошибок, по­добное ощупывание надо производить и в левой под­вздошной ямке.

Особенно надо обращать внимание на появленне ощущения даже небольшой резистентности и напряжения мышц. Мимо такого признака нельзя пройти без внимания. Одновременно с ощупыванием надо производить и выстукивание правого нижнего квадранта живота, при котором можно обнаружить притупление перкутоpного тона, так как даже при легких случаях острого аппенди­цита происходит серозно-фибринозное пропитывание се­розной оболочки отростка и появляется так называемый ранний выпот, обнаруживаемый во время операции.




Все права защищены © 2008 - 2017 "Камайская Федерация следопытов - Учебное отделение"