Обморочные состояния Острая сердечная недостаточность Боли в груди Астматические состояния Коматозные состояния Боли в животе

Дифференциальная диагностика печеночной колики

В ряде случаев приступ печеночной колики можно смешать с острым аппендицитом . В обоих случаях при­ступы начинаются с сильных болей, могут сопровождать­ся температурой, рвотой. Наиболее характерный диффеpенциально-диагностический признак - мышечное напря­жение в илеоцекальной области при аппендиците. Как уже было сказано, в некоторых случаях дифференциаль­ная диагностика бывает настолько затруднительна, что установить болезнь можно только при операции. Иногда инфeкция распространяется из отростка вверх, захваты­ваяя и область пузыря. Кроме того, никогда не нужно за­быватъ, что перихолецистит может вызывать боли и на­пряжение мышц в правой илеоцекальной области. Все это подчеркивает необходимость в ряде случаев тщатель­ного клинического исследования.

Иногда приступ колики смешивают с обострением язвы пилорической части желудка и язвой двенадцатиперстнсй кишки, так как анатомически эти органы очень ­близко расположены. В таких случаях нужно учитывать отсутствие язвенного анемнеза, характерной рвоты, облегчающей страдания больного, хотя бы временное повышение температуры, чего обычно не бывает при язвенной болезни. Возможно также смешение с кишечной коликой однако, последняя сопровождается периодическими поносами; ощyпывание всего толстого кишечника при ней болезненно.

Табетические кризы могут дать повод к ошибочному диагнозу печеночной колики, но при кризах боли ни­кoгдa не достигают такой интенсивности, как при пече­ночной колике, температура не повышается, рвота зна­чительно обильнее и, наконец, потеря рефлексов; симптома Ромберга позволяют легко отличитъ их.

Значительно реже встречающаяся свинцовая колика может привести к ошибочному диагнозу, но для свин­цовой колики характерны следуюшве признаки: повы­шение артериального давления свинцовая кайма на дес­нах, втянутый и напряженный живот, причем боли лока­лизуются в середине живота и при глубоком ощупывании успокаиваются. Кроме того, свинцовой коликой чаще за­болевают мужчины в противоположность печеночной колике, чаще встречающейся у женщин. Существенное значение в диагностике имеет профессиональный ана­мнез. Иногда приступ печеночной колики можно смешать с панкреатитом: редкие случаи панкреатита могут дать совершенно аналогичную картину. Убедительным признаком панкреатита может служить лишь найденный в кале камень, состоящий из углекислого и фосфорно­кислого кальция. Вообще панкреатиты являются частым осложнением желчнокаменной болезни, причем значительное исхудание у некоторых больных только этим и объясняется. В таких именно случаях наблюдается хронический склеротический панкреатит. Если говорить об определенных данных ощупывания, то нужно по­мнить, что головка поджелудочной железы расположена ниже желчного пузыря. Место ее определяют следую­щим образом: от пупка проводят горизонтальную линию вправо, вертикальную линию и биссектриеу этого пря­мого угла; отспупя немного вверх от пупка и до уровня 5 см на биссектрисе и располагается головка поджелу­дочной железы; область эта располагается более к низу и кнутри, чем область желчного пузыря.

Врачи скорой и неотложной помощи должны быть знакомы с рядом осложнений желчнокаменной болезни. Вообще они редки, абсцесс печени трудно диагностируется.

Обычно боли разлитого характера в правом подреберье, приступы печеночной колики,­ высокая лихорадка и желтуха следуют друг за другом или наступают одновременно. Увеличение печени, высокая гектическая лнхорадка,высокий лейкоцитоз со значительным отклонением лейкоцитарной формулы влево направляют мысль в сторону змпиемы желчного пузыря или гнойного ангиохо­лита. Появление ограниченного выпячивания в области печени позволяет заподозритъ истинную причину. Иногда абсцесс печени вскрывается в полость плевры, брюш­ную полость или пищеварительный тракт, Обнаружение ограниченного гнойника является покааанием к срочному хирургическому вмешательству, которое единственно может спасти больного. После операции температура па­дает и все местные явления исчезают.

Наиболее опасное осложнение - острый панкреатит. Мы уже говорили о том, что к желчнокаменной болезни передко присоединяется хроническое заболевание под­желудочной железы, но это осложнение выражаетея толь­ко в сильном исхудании, желтухе, жидком стуле и не представляет прямой опасности для жизни больного. Со­вершенно другое дело при развитии острого панкреатита: это осложнение протекает очень бурно и заканчивается летально. Надо иметь в виду, что острые приступы могут возникать и при хроническом склеротическом гипертро­фическом панкреатите.

Клиническая картина острого панкреатита: внезапно наступаег острая, невыносимая боль в животе в зоне ­поджелудочной железы и общего желчного протока. Затем появляются более или менее диффузные сильные боли от раздражения солнечного сплетения. Эти невыносимые боли, которые, трудно локализовать, отмечаются и в подложечной области, и в области пупка, и в под­реберье, и в спине. Боли сопровождаются обильными и частыми рвотами, наступающнми через каждые 10-15 минут. Вслед за этим развиваются явления кишечной непроходимости и прободного перитонита. Живот взду­вается, кал и газы не отходят. Брюшная стенка резко болезненна, Пульс частый и малый. Лицо бледное, смерть может наступить через 4-8 часов. Тяжесть и быстрота течения такого острого панкреатита требуют срочной диагностики этого состояния. Некоторые ав­торы считают, что быстро распознать это страдание можно на основании интенсивности функциональных признаков, раннего появления признаков тяжелого состояния и относительной бедности физикальных признаков. Из отдельных функциональных признаков боль имеет некоторые характерные черты. Это с первой же минуты внезапная, жестокая, интенсивная и упорная боль. Мы уже подчеркивали, что она не имеет ни определенной локализации, ни характерной иррадиации. Все же наиболее важна по ча­стоте и по клиническому ее значению иррадиация в поясничную в ребернопоясннчную область. Этой ирра­диации некоторые авторы придают решающее эначе­ние, что касается рвоты, то она иоключительно обиль­на, подобно рвоте при остром расширении желудка и не­проходимости двенадцатиперстной кишки. Часто рвотные массы почти черного цвета вследствие присутствия крови, иногда издают отвратительный запах, но он никогда не бывает фекальным. Что касается задержки газов и кала, то этот признак не является постоянным. Задержка бывает рефлекторной, наряду с анурией, которая иногда проходит после применения атропина.

Общие признакн же с самого начала показывают картину тяжелого заболевания: сразу же появляется шок, изменяются черты лица, выявляются отдельные участки цианоза, одышка, расхождение пульса и темпе­рапуры. Шок - такой же обязательный признак острого панкреатита, как и боль. В отличие от шока при про­бодной язве этот шок упорен и постоянен: он отличается и от шока при непроходимости кишок, постепенно усиливающегося. Температура обычно держится в пределах 38°, пульс малый и ускоренный. При осмотре. живот вздут, главным образом, в надчревной области. Перистальтика кишок отсутвует. На брюшной стенке обнаруживаются цианотические «мраморные» пятна. При ощупывании больной дышит животом; напряжения брюшных мышц нет. Глу­бокое ощупывание позволяет обнаружить болезненность в надчревной области и в области поджелудочной же­лезы. Очень часто обнаруживается опухоль, поперечно расположенная в надчревной области, с неопределенны­ми очертаниями, дающая при выстукивании звучный или тупой тон, иногда пульсирующая, то увеличивающаяся, то уменьшающаяся. При выстукивании живота иногда обнаруживается особый признак – расширение одной только поперечной кишки.

.. .. Что касается некоторых дополнительных исследова­ний, то важно исследовать мочу на содержание диастазы. В крови обнаруживаются лейкоцитоз и полиглобулия, быстро меняющаяся понижением числа красных кровяных телец. Биохимически определяется повышение содер­жания в крови жиров и холестерина; плазма или сыворотка бывают молочного цвета.

Надо упомянуть еще об одном редком осложнении желчнокаменной болезни - о воспалении воротной вены, которое может протекать в двух формах - слипчнвой и гнойной. Присоединение пилефлебита к гнойному ангио­холиту не составляет редкости, так как, естественно гнойная инфекция захватывает и сосуды. Однако ряд авторов настаивает на возможносги его возникновения само­стоятельной формы. Если учесть, что и печеночная коли­ка есть результат инфенции, то возможность появления такого осложнения вполне вероятна. Это крайне тяжелое осложнение в ряде случаев, к сожалению, просматривает­ся. Клиническая картина при нем следующая: высокая гектическая лихорадка, которой предшествует сильнейший, появляющийся прнступами озноб. Больной жалует­ся на боли в животе. При ощупывании определяется разлитая болезненность. Появляются рвоты желчью, сероз­ный или кровавый понос. Селезенка увеличивается. Пе­чень заачительно увеличена, болезненна при ощупывании. Может появиться нерезкая желтуха. В брюшной полости определяется жидкость. Далее определяются признаки воспаления брюшины, иногда ограниченного, иногда же диффузного. Заболевание может протекать с ремиссиями и экзацербациями, но заканчивается летально при явле­ниях резкого истощения. Из двух встретившихся нам слу­чаев такого осложнения в первый раз оно не было распознано при жизни больного и шло под диагнозом сепсиса, ангиохолита и туберкулезного перитонита, но во второй раз на основании кровавого поноса, увеличения печени и появления перитонита был диагностирован пилефлебнт, подтвердившийся затем на секции.

<!-- /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:2.0cm 42.5pt 2.0cm 3.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} -->




Все права защищены © 2008 - 2017 "Камайская Федерация следопытов - Учебное отделение"