Обморочные состояния Острая сердечная недостаточность Боли в груди Астматические состояния Коматозные состояния Боли в животе

Диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Боль наступает внезапно, как бы «от удара кинжа­лом в живот» (это образное выражение вошло почти во все учебники и руководства). Больной сразу как бы за­мирает, не будучи в силах вздохнуть. Развивается клнни­ческая картина шокового состояния. Лицо бледнеет, покрывается холодным потом. Пульс становится малым, едва прощупываемым.

И.И. Греков говорит, что «замедленный вагусный пульс мы даже считаем одним из важ­ных дифференциально-диагностических признаков пробо­дения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки». Мы обращаем внимание врачей скорой и неотложной помощи на этот важный признак, который в дальнейшем исчеза­ет, уступая место ускорению пульса. Язык суховат. Живот твердый как доска и втянутый. Мышцы его резко напря­жены. Живот не приннмает участия в акте дыхания. Больной щаднт живот вследствии резких болей. Боли иррадируют в спину, позвоночник, редко в нижние фланки живота, .а.иногда в мошонку. Печеночная тупость нередко уступает место тимпаниту. Температура обычно остается нормальной.

Если не предпринято срочное вмешательство, то уже на следующий день. Ощупывание живота почти невозмож­но из-за резкой болезненности и вздyтия. Самое легкое прикосновение к животу вызывает у больного крик боли. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Язык сухой и обложенный. Пульс учащен. Черты лица заострены (fасiеs аЬdоmiпаlis). Развивается картина общего rнойного перитонита. Самый момент перфорации можно иногда смешать с рядом заболеваний: с приступом холецистита, острого аппендицита, с пневмонией нижней доли правого легкого, инфарктом миокарда, пенетрацией язвы и др . Надо пом­нить, что далеко не всегда перфорация язвы наступает у больного с длительным язвенным анамнезом. В ряде случаев она бывает первым проявлением язвенной болез­ни, протекавшей до этого скрыто, (так называемые «немые» язвы) , отсутствие анамнестических указании на наличие язвы в ряде случаев может поставить в тупнк. С другой стсроны, не всегда клиническая картина перфорации столь характерна.

Больной П, врач, оперирован в ноябре по поводу язвы. две­надцатиперстной кишки. Наложен передний гастроэнтероанастомоз. В мае следующего года больной, возвратившись с работы в хоро­шем состоянии, без какого-либо намека на боли, пошел вымыть руки перед обедом, у умывальника он почувствавал вдруг сильнейшую боль в животе. Она была настолько резкой, что он упал на месте, не будучи.в состоянии сделать несколько шагов до по­стели. При помощи домашних он был уложен в постель. Боли не прекращались, отдавали влево и вниз, в мошонку. Были позывы на мочеиспускание, но оно оказалось невозможным из-за сильных болей. Температура 38.6. Через 2 часа состоялся консилиум, во время которого выяснилось, что хотя живот и напряжен в правой половине, но больной дышит им, печеночная тупость coxpaнeна. Решили выждать до утра. На следующий день боли не прекратились, температура 37,8, пульс 92 удара в одну минуту, язык сухловат и обложен. Однако печеночная тупость сохранена, больной дышит животом. На уровне пупка прощупывается какая-то опу­холь мягкой консистенции размерами с гусиное яйцо, болезненная при ощупывании.

Диагноз: прикрытая перфорация на месте анастомоза; пептическая язва тощей кишки.

Этот случай показывает, что не всегда пефорация пpoтeкaeт по книжному описанию.

Приступы острого холецистита могут сопровождаться резким болевым синдромом, боли иррадируют в спину, живот может быть резко напряженным. Увеличение печени и наиболее резкая болезненность, в области желчного пузыря, лейкоцитоз и высокая температура позволяют отличить его от перфорации. Диагноз острого аппендицита, который иногда сме­шивают с перфорацией, при тщательном анализе всех данных объективного исследования может быть постав­лен точно. Надо помнить, что приступ аппендицита в от­личие от перфoрации не сопровождается шоковым состоя­нием. Кроме того, осторожное ощупывание позволяет установить наибольшее мышечное напряжение в илеоце­кальной области. Наличие лейкоцитоза, ускоренной РОЭ и. повышенной температуры, также позволяет отличить аппендицит от прободения. Очень часто начинающаяся пневмония нижней доли правого легкого может дать повод к смешению с пробо­дением. Но при пневмонии никогда не наблюдается та­кого разлитого напряжения мышц живота. Больной не дышит животом, так как глубокий вдох раздражает плевру. Очень характерно для такого состояния появление кашлевого толчка при глубоком вдохе. Кроме того, нали­чие повышенной температуры с самого начала позволяет поставить предположительный диагноз. Дальнейшее нaблюдение при появлении определенных объективных из­менений в легких делает диагноз вполне опре:деленным.

В ряде случаев инфаркт миокарда (гастралгическая форма) больной может попасть сразу на операционный стол.

Пенетрация язвы чаще всего происходит в поджелу­дочную железу. Сам по себе момент пенетрации может ссопровождаться сильнейшими болями и резким напря­женнем мышц. В этих случаях боли обычно отдают вле­во и очень часто в позвоночник, причем производят впе­чатление самостоятельных болей в спине, где они даже, более резки, чем в области живота. Больные обычно кладут грелку на спину, так как им кажется, что вся эта резчайшая боль исходит оттуда. Живот в ряде случаев даже вздут. Печеночная тягость сохранена. Пульс не из­менен. Состояние шока не наблюдается. Температура нормальная. Тщательный анализ всех объективных данных и субъективных ощущений больного позволяет поставить диагноз. Нужно добавить, что боли при пенетрации не наступают внезапно, они все время усиливаются, достигая апогея, затем держатся определенное время на одном уровне и через некоторое время стихают. При пер­форации в ряде случаев внезапно начавшиеся боли усиливаются, достигают максимума через небольшой проме- жуток времени, становятся более тупыми, а затем снова достигают прежней остроты. В ряде случаев перфорации при «немых» язвах или при характерном течении язвенной болезни все же отме­чаются некоторые продромальные явления. Больные ука­зывают, что за несколько дней до перфорации они ощу­щали кратковременные боли, иногда острые, пронизы­вающие.

Снова подчеркиваем необходимость собирания тщательного анамнеза по данным ряда отечественных хи­рургов, язвенный анамнез, типичный и нетипичный, вы­является в 98-99% всех случаев прободений.

Виккер подчеркивает, что при давно существующих язвах развиваются слипчивые процеесы - перигастрит и перидуоденит, причем желудок и двенадцатиперстная кишка бывают защищены массивными спайками, пре­пятствующими прободению в свободную брюшную по­лостъ. Это отнюдь не надо понимать в том смысле, что при длительном язвенном анамнезе врач может быть спо­коен насчет возможности прободения. Верным является только то, что в таких случаях чаще встречаются при­крытые перфорации, чем при «свежих» и «молодых» язвах.

Итак, диагностика .перфорации вполне возможна, при­чем распознавание тем легче, чем раньше после перфора­ции врач видит больного. Следует помнить, что в даль­нейшем совершенно ясная и определенная картина пер­форации затушевывается быстро развивающимся общим перитонитом. Принимая во внимание сказанное, мы пой­мем, какая ответственность падает на врачей окорой и неотложной помощи, которым чаще всего первым прихо­дится видеть таких больных.




Все права защищены © 2008 - 2017 "Камайская Федерация следопытов - Учебное отделение"