Обморочные состояния Острая сердечная недостаточность Боли в груди Астматические состояния Коматозные состояния Боли в животе

Затруднения в диагностике прободных язв

Мы уже отметили значение тимпанита на фоне пече­ночной тупости. Это очень важный признак; но далеко не постоянный, так как он зависит от величины прободного отверстия, от большего или меньшего прикрытия его сальником или печенью, от хаpaктepa съеденной пищи и от состояния кишечника.

Более надежным способом является определение газового пузыря при помощи рентгеноисследования, но, мы не считаем обязательным подвергать больного в каждом таком случае рентгеноскопии. Во-первых, потому, что, как мы уже видели, перфорация дает столь опреде­ленную клиническую картину, что может быть легко диагностнрована и без дополнительных методов исследо­вания. Во-вторых, рентгеноскопия в таких случаях представляет тяжелую процедуру для больного. Только в са­мых необходимыыx случаях мы идем на это. Надо еще отметить, что «френикус-феномен» не может служить патогномоничным признаком прободения язвы, так как он наблюдается и при желчнокаменной болезни и при внутренних кровотечениях.

Затруднения в диагностнке могут возникнутъ, когда пиходится решать вопрос о прободном перитоните. В этих случаях иногда трудно бывает решить вопрос, от­куда исходит перитонит - из перфорированной язвы или отростка слепой кишки. Надо помнить, что в случаях перфорации язвы жидкость стекает и скопляется в пра­вом нижнем отделе брюшной полости, давая при ощу­пывании в этом месте наибольшую болезненность. Для решения вопроса необходимо учитывать всю клиническую картину перфорации. Совокупность всех данных позво­ляет все же диагностировать исходный пункт прободения.

Значение правильной и своевременной диагностики перфорацин совершенно ясно. Если у больного действи­тельно произошла перфорация, то он должен быть не­медленно доставлен в хирургичесное отделение для опе­ративного вмешательства. Во всех остальных случаях больного нужно направить в терапевтическое отделение. Можно ли применять наркотики? Если предположена перфорация, то применению наркотиков в виде морфина или пантопона категорически воспрещается, так как они могут затуманитъ клиническую картину. Когда диагноз установлен точно, можно вводить и морфин, и пантопон, и промедол, чтобы успокоить боли. Повторяем, что применять наркотики разрешается уже в больнице, когда больной дал согласие на операцию и его готовят к операции. Во всех случаях, не требующих срочного хирургического вмешательства, когда больного направляют в тера­певтическое отделение, после консультации с хирургом применение морфина и пантопона допустимо. При рассмотрении соответствующих заболеваний мы остановимся более подробно на всех методах лечения.

Могут ли больные с перфорацией оставляться на дому? Ни в коем случае! Оставление на дому таких больных является преступлением, так как при всякой пефарации должно быть предпринято оперативное вме­шательство возможно раньше. Конечно, могут быть такие счастливые случаи, когда перфоративное отверстие при­крывается сальником и происходит прикрытая перфора­ция, но надеяться на такой счастливый исход, понятно, нельзя, и больного надо оперировать, возможно, скорее, Надо также учесть и то, что пептические язвы тощей кишки наиболее опасны в смысле возникновения перитонита; ибо при перфорации содержимое кишечника все время выделяется в брюшную полость. При перфорации таких язв больного нужно оперировать в ближайшие часы, так как развивается перитонит.

По данным Джанелидзе, Красносельского и Рохкинда ошибки в диагностике перфорации врачами вне больничной сети уже теперь в большой степени компенсиру­ются ранней транспортировкой в стационары: 83,2% всех болъных доставлены в первые 12 часов, из них 62,6% - в первые 6 часов. Конечно, нужно добиваться дальнейшего снижения числа ошибочных диагнозов. За­малчивание ошибок ведет к грубейшему упрощенчеству, что совершенно не соответствует уровню наших знаний и организации отечественного здравоохранения и может свести роль врача скорой помощи к роли «эвакуатора, который не отдает себе отчета в заболевании и выставляет первый попавшийся диагноз, чтобы оправдать перевозку боль­ного в стацнонар. При всякой катастрофе в брюшной полости правильный диагноз может быть установлен по самым начальным признакам, которые в дальнейшем стираются, что крайне затрудняет диагностику. Врач ско­рои медицинской помощи должен уметь улавливать наиболее характерные и важные признаки, причем его наблюдения весьма важны и для стационара. В условиях объединения больниц и поликлинических учреждений врач скорой и неотложной помощи - это первый медицинский пост объeдинения. Hужно всегда помнить слова покойного акад. Ф. Г.ЯНОВСКОГО, кoторый говорил о вpaчебных ошибках вольных и невольных. Невольными он называл ошибки, которые зависят от недостатка наших знаний вообще, от уровня науки в определенное время. С ошибками «вольными», зависящими от самого врача, надо бороться постоянно и упорно. Надо помнить, что са­мым характерным признаком перфорации является бур­ная реакция всей брюшины в целом. Уже только по одному этому основному признаку можно всегда почти без­ошибочно, утверждать наличие перфорации.

Надо еще остановиться на диагностике прикрытых язв желудка н двенадцатиперстной кишки, ибо опыт показывает, что наибольшее количество ошибок диагностики па­дает на такие прикрытые перфорации. Огромный материал института им. Склнфосовского показывает, что при­крытые перфорации далеко не так редки. Кроме того, наблюдение за таким необычным течением перфорации позволяет сщелать вывод, что часть перфораций может самопроизвольно излечиваться. Особенно важен тот факт, что диагноз подобной перфорации может быть установ­лен лишь в самом начале заболевания, дальнейшее же те­чение уже не позволяет заподозрить перфорацию. Следо­вательно, ответственностъ за установление правильного диагноза падает на врачей скорой и неотложной помощи, видящих такого больного первыми в самом начале забо­левания. Механизм образования прикрытия сводится к тому, что в окружности отверстия очень быстро развивается фибринозное воспаление, спайки области перфорации с близлежащими органами (сальник, печень и др.). Само отверстие часто закупоривается как пробкой сальником или фибринозными массами. Кроме того, резкое сокра­щение брюшного пресса также способствует прикрытню прободного отверстия (Виккер). Прикрытие перфорации можно чаще всего смешать с холециститом и перихолецнститом, так как они сопровождаются болезненностью и напряжением в правом подре­берье. Для дифференциальной диагностики надо иметь в виду следующее: при прикрытых перфорациях домини­рующим СИМПТОМОМ является доскообразное напряженне живота на большом участке (обычно весь верхний квадрант). С очень умеренно выраженной болезненностъю. При холециститах же преобладает резко выраженная болезненность при умеренном напряжении мышц, к тому же занимающему значительно меньший участок. Если перед нами, мужчина (97% прободений приходится на долю мужчин), у которого отмечается значительное напряжение мышц верхнего правого квадранта живота при нерез­ко выраженной болезненности, при наличии подозритель­ного в смысле язвы анамнеза, то диагноз прикрытой перфорации является наиболее правдоподобным (Виккер)

Что касается тактики врачей скорой помощи в таких случаях, то мы считаем, что и здесь показано оперативное вмешательство, так как никогда нельзя предугадать возможное течение подобной прикрытой перфорации. Не настаивая на немедленной операции, мы, тем не менее, считаем необходимым госпитализацию в хирургические отделения таких больных, нуждающихея в строгом постельном содержании, строгом диетическом режиме и в серьезном врачебном наблюдении, что может бытъ обеспечено лишь в условиях стационара.

По своему профилю это больные хирургические, а потому они и подлежат направлению в хнрургические стационары. Ни в коем случае нельзя таких больных оставлять на дому даже при наиболее благоприятных усло­виях. Каждый опытный врач знает, насколько коварным бывает порою течение таких прикрытых перфораций, когда при кажущемся полном благополучии внезапно развивается перитонит, от которого больной погибает буквально в течение нескольких часов. Надо заметить, что перевозка таких больных должна производнтъся с максимальной осторожностью, так как неосторожные двнжения могут служить причиной быстро развивающе­гося общего перитонита.




Все права защищены © 2008 - 2017 "Камайская Федерация следопытов - Учебное отделение"